A indicação médica e o risco iminente à vida prevaleceram sobre as diretrizes administrativas da ANS, decidiu o Judiciário.
A Primeira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT) determinou que um plano de saúde custeie, em caráter de urgência, o procedimento de Implante de Válvula Aórtica por Cateter (TAVI) indicado a um paciente de 68 anos, que apresenta quadro clínico grave e risco de morte súbita.
No recurso analisado pelo colegiado, a operadora do plano alegava que não deveria arcar com o procedimento por o paciente não atender ao critério etário mínimo previsto na Diretriz de Utilização nº 143 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelece a idade de 75 anos como parâmetro para a cobertura do TAVI.
Ao analisar o caso, a relatora, desembargadora Clarice Claudino da Silva, destacou que o paciente possui doença cardíaca severa, histórico de internações e laudo médico apontando risco iminente de agravamento do quadro e morte, o que exige tratamento imediato.
Segundo a magistrada, a negativa do plano de saúde baseada exclusivamente na idade, sem considerar a real condição clínica do paciente, configura conduta abusiva. Ela ressaltou que as diretrizes da ANS não podem se sobrepor à indicação médica urgente, sobretudo quando não há outro tratamento eficaz disponível.
A decisão também levou em consideração a Lei nº 14.454/2022, que passou a tratar o rol da ANS como referência básica, permitindo a cobertura de procedimentos fora das diretrizes quando há prescrição médica fundamentada e comprovação da necessidade do tratamento.
O entendimento foi registrado no 25º Ementário do Tribunal de Justiça de Mato Grosso, reforçando a jurisprudência de que a proteção à vida e à saúde do paciente deve prevalecer sobre limitações administrativas impostas pelos planos de saúde.
✍️ Da redação do Sorriso News MT
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